主诉：头晕3年。

现病史：患者3年前出现头晕，经药物治疗后好转，目前主要表现为恐高，高速高架上头晕，伴噩梦纷纭，口干，无畏寒发热，无肢体活动障碍，无四肢抽搐，无意识不清等，舌暗苔薄腻，脉濡。

体格检查：颅神经阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。西医诊断:植物神经功能紊乱 头晕 焦虑状态 中医诊断:虚劳类病 心气不足证

处方

初诊（2022.08.25）：甘麦大枣汤加减：

淮小麦 30克  大枣 10克   蜜甘草 9克   制远志 10克      

黄芪 10克   醋五味子 9克  郁金 15克   麦冬 10克   

龙骨 20克 先煎   煅牡蛎 20克 先煎     柏子仁 10克  

珍珠母 20克 先煎   茯苓20克

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

  二诊（2022.09.01）：服药后夜寐有所好转，口干减轻，前方加秫米30克，酸枣仁10克，依前法续服7剂。

  三诊（2022.09.08）：服前方后夜寐转佳，噩梦减少，口干不明显，头晕缓解。自觉房事不佳，体检发现前列腺增生。前方加仙茅10克，仙灵脾10克，沙苑子10克，依前法续服7剂。

  四诊（2022.09.15）：服药后夜寐佳，偶有梦，无口干，头晕未见，房事可。去柏子仁，加片姜黄10克，僵蚕10克，蝉蜕10克，依前法续服7剂。

  五诊（2022.09.22）：经治后诸症缓解，守方随证加减，再进14剂。

后期随访诸症均明显好转，嘱继续间断来院巩固治疗。

诊治小结

  患者恐高，可归属于现代医学中恐高症的范畴，一般以眩晕、恶心、食欲不振等。症状为主要表现——该患者还伴有噩梦纷纭、口干等表现，与遗传因素、素质因素、生理因素及心理社会因素等内容均有相关，往往无特异性实验室检查指标，神经系统检查后亦可排除神经、器官器质性改变。此病在中医学中可对应眩晕、郁证、虚劳、不寐、心悸等病范畴，中医认为多与情志波动不宁，气血不足，心神失养有关，病机多为气机逆乱，升降失调而致惊恐之症。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治十一》言：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”《素问·举痛论》曰：“恐则气下。”“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”叶仲坚曰：“经曰神气舍心，精神毕具。又曰心者生之本，神之舍也，且心为君子之官，主不明则精气乱神，太劳则魂魄散，所以寤寐不安，淫邪发梦，轻则惊悸怔忡，重则痴妄癫狂也。”

该患平素心虚胆怯，心气不足，时又心气郁结，心血暗耗，而致心神失养，动摇不宁，遂至高处之上易于惊恐，气机逆乱而致眩晕，并伴夜寐不宁，噩梦纷纭，治疗当以宁心安神，益气养血为主，方用甘麦大枣汤合安神定志丸加减。甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，原方主治脏躁，现代临床亦常用于治疗癔病、更年期综合征、神经衰弱、小儿夜啼等病。安神定志丸出自《医学心悟》，主治心气不足所致惊恐失眠证，亦可用于治疗癫痫和遗精等病。

本案药重用淮小麦味甘微凉，养心阴，益心气，安心神，除烦热，补心养肝。柏子仁质润甘平，养心气，润肾燥，益脾胃，安魂定魄。远志苦辛，既开心气而宁心安神，又通肾气而强志不忘，交通心肾，安神益智。麦冬、五味子生津润燥，滋养心阴，且麦冬清心安神，五味子补肾宁心，收敛心气。大枣甘平质润，益气和中，润燥缓急，黄芪、蜜甘草补益心气，滋气血生化之源，甘草兼以和中缓急（肝），调和诸药。茯苓淡渗利湿，健脾宁心，使补而不滞。郁金行气活血，解郁开窍，顺调逆气。龙骨、牡蛎、珍珠母质重沉降，入心、肝经，镇惊安神，治多梦纷纭，《成方便读》曰：“故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主”，且又有一定的平肝潜阳之功以治眩。

二诊服药后症状缓解，加酸枣仁，秫米加强养心益肝，安神和胃之功，《灵枢·邪客》载：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，用半夏秫米汤治疗“阳不入阴”而致寤寐失常。三诊兼有房事不佳，乃气血亏耗日久，心肝不足，心肾不交，肾火不济，守方加仙茅，仙灵脾，沙苑子补益肾精，滋化精血。四诊诸症改善，去柏子仁，加片姜黄、僵蚕、蝉蜕，为升降散之意，升清降浊，调畅气机，宣通三焦，尤其僵蚕，蝉蜕两药皆升浮之品，相配可升阳中之清阳，清阳上达巅顶，则眩晕可除。

后期随访诸症均明显好转，嘱继续间断来院巩固治疗。

整理者：周轩